腹会阴联合切除术后前列腺穿刺活检的应用进展

　　）仍在临床测试阶段。前列腺癌的诊断金标准是组织病理学诊断，因此，超声引导下穿刺活检是前列腺癌诊断的基石。

　　腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR），即Miles手术，作为直肠下段癌和肛管癌的根治性手术被普遍应用于临床。由于其手术切除范围大，出口封闭，需行永久性结肠造瘘。大部分接受APR术的患者为中年男性，他们同时也是前列腺癌的高发群体。由于在已接受APR术的男性患者中，无法进行DRE及TRUS检查，而仅依赖血清PSA水平诊断前列腺癌具有一定局限性。尽管各种途径的超声、CT、MRI引导下的穿刺活检均有报道，如何对这类患者进行前列腺癌诊断仍是一个难题。超声因其可操作性强、经济有效、安全性高而应用广泛。本文对目前此类患者超声引导下穿刺活检的方式进行综述。

　　经腹壁超声途径扫查前列腺，嘱患者在检查前常规留尿，检查时患者取仰卧位，使用腹部凸阵探头放置于耻骨联合上部，对前列腺进行横向及纵向扫查，可记录前列腺大小、回声及内部结构。此探测方法因其操作简便、无创、检查速度快，同时能显示前列腺内的结构和病灶而在前列腺癌的筛查中应用广泛。行经会阴途径进行前列腺穿刺时，应使用胶带将及固定于穿刺区域之外，常规使用碘伏消毒会阴区域皮肤，使用1%或2%的利多卡因对会阴部皮肤、皮下组织及残留直肠窝进行浸润麻醉。使用无菌耦合剂覆于会阴区域表面，再次使用探头对前列腺进行扫查，在超声引导下使用活检枪进行活检（此为经会阴穿刺）。

　　1982年，Schapira最早使用经腹部超声对APR术后患者进行超声定位下经会阴前列腺穿刺活检，提示经腹部超声可观察到前列腺肿瘤体积较大且已膀胱颈部。然而，由于当时技术，且前列腺的解剖位于耻骨下方的骨盆深处，导致难以精确显示前列腺和活检针的。若前列腺病灶较小或仅局限于前列腺内部，则此方法实施困难。经腹部途径前列腺穿刺也有报道，但因其具有较大损伤肠道及腹部静脉的风险而几乎无临床应用价值。

　　Morlacco等将经腹和经会阴途径两种探测方法结合，在2例APR术后患者中实施前列腺活检。常规消毒麻醉后经会阴盲插入穿刺针直至中心腱，再使用3.5 MHz腹部探头经耻骨上方扫查评估前列腺。经尿道球部下方进一步插入活检针，此时通过耻骨上超声可清晰探测到该针的。此方法可有效避免尿道损伤，但不能显示前列腺包膜和内部解剖结构从而对病变进行针对性活检。

　　经尿道超声下前列腺穿刺应用较少。在行穿刺检查之前，需排除患者泌尿系统感染、尿道占位等病变。穿刺前1 d患者口服抗生素预防感染。穿刺时，患者取膀胱截石位，穿刺在麻醉监护下进行。先行膀胱镜检查，以排除任何膀胱及尿道内或尿道前列腺部病变。然后使用经尿道超声探头通过尿道探测前列腺，记录前列腺的大小及回声、内部结构等。前列腺穿刺通过经会阴途径进行。

　　Seaman等详细描述了在5例全结肠切除术或APR术后PSA升高的患者中行经尿道超声引导下经会阴前列腺穿刺的过程，并指出5例患者在术后无明显并发症。经尿道超声可获得清晰的前列腺图像，并有效显示前列腺的轮廓及包膜和外周区的低回声结节，从而可针对性指导穿刺。然而经尿道超声仅能显示前列腺横切面，在测量前列腺上下径时需来回移动探头，同时也造成对穿刺针显示困难。

　　经尿道超声途径下前列腺穿刺虽能得到更清晰的前列腺包膜及其内部低回声病变图像，但因其操作复杂、侵入性高、费用昂贵、单平面显像，以及经尿道超声探头不易普及等原因极少在临床应用。然而在某些特殊情况下（例如患者需行膀胱镜检查等），它仍是对APR术后患者进行前列腺穿刺活检的途径之一。

　　经会阴超声下前列腺定位活检在APR术后患者中应用最为广泛，但目前仍无的操作流程指南。许多学者就如何在经会阴途径下获得更好的前列腺图像及穿刺时避免损伤尿道球部同时获得更好的活检标本作出报道。

　　Fornag等使用经会阴超声对1例疑有前列腺癌骨转移的APR术后患者进行前列腺活检。使用配有活检架的3.75 MHz相控阵探头放置于会阴瘢痕处，对前列腺进行冠状位及矢状位扫查，可显示清晰的前列腺界限，穿刺时使用和穿刺架配套的活检装置经会阴途径穿刺，术后无并发症，术后病理结果为高级别前列腺癌。此方法的优点是使用带有穿刺架的探头在穿刺时可清楚显示活检针径从而准确引导穿刺。Shinohara等对28例PSA升高的APR术后患者行经会阴超声定位下前列腺活检。在术前放置16F导尿管，并使用充气气囊固定，该导管可显示前列腺的并可避免活检针损伤尿道，同时保持膀胱充盈，良好显示前列腺前方。使用经直肠超声探头调到端射设置，频率设定为6或5 MHz，通过导尿管的可观察到前列腺的横向和纵向图像，穿刺经会阴途径，23例（82%）术后病理为前列腺癌。此方法的优点是借助导尿管更好地显示了前列腺及尿道的，避免了尿道部的损伤。高岩等报道了在104例未行APR术的可疑前列腺癌患者中行经会阴扇型超声（频率2.5 MHz）引导下前列腺六针穿刺活检，结果显示前列腺癌24例，检出率23%，术后未见严重并发症，故认为此穿刺术为安全、有效的，尤其在血清总PSA（tPSA）≥10 μg/L、血清游离PSA（fPSA）≥2g μ/L、fPSA/tPSA0.16、血清PSA密度（PSAD）≥0.2和前列腺体积40 ml时。

　　使用经会阴超声可得到较清晰的前列腺图像，精确测量前列腺体积，并且可显示明显的前列腺病变（如钙化、囊肿等），但对邻近直肠的前列腺的后部边界定义不佳，并存在以前直肠手术瘢痕对声束的干扰，无法准确显示低回声病变。

　　CT及MRI引导下对APR术后患者行前列腺定位穿刺已有报道。Papanicolaou等对10例已行直肠切除术的患者行CT引导下经臀途径前列腺活检，术后均无并发症，术后病理结果示6例为前列腺癌。Cantwell等报道对22例直肠切除术后患者行34次CT引导下前列腺活检，其中95%（21/22）的活检能作出初步诊断。21例活检结果中，11例为前列腺癌，10例为良性前列腺疾病。CT引导下前列腺活检可明确显示穿刺针及，但其主要缺点是不能有效显示前列腺的内部解剖结构，故无法区分病变的腺体区域而准确引导穿刺。

　　MRI是目前对前列腺癌进行诊断和分期的最有效和准确的影像学技术。DAmico等报道了1例结直肠切除术后患者在MRI引导下经会阴前列腺活检，此患者曾4次经尿道途径进行前列腺活检报告均为阴性，MRI引导下活检包括6点系统取样及2处MRI图像可疑病变区，术后无并发症，术后病理结果示6点系统取样处均为良性前列腺增生，而在2处MRI认为可疑病变区的活检中分别包含15%和25%Gleason3＋3＝6的腺癌组织。MRI可精确显示前列腺内部病灶及对前列腺癌进行准确分期，对穿刺具有指导作用而减少患者疼痛，提高耐受性，但其缺点为操作复杂，成本较高。

　　综上所述，在已行APR术的患者中行不同途径下超声、CT及MRI引导前列腺穿刺活检穿刺活检均有报道，但由于样本数较少，无法对这些方法的性进行比较，故如何在APR术后患者中诊断前列腺癌对超声医师及泌尿外科医师来说仍是一个难题。临床上应根据患者具体情况选择具体方法进行穿刺活检。Eichler等认为适当提高穿刺针数可有效提高穿刺的阳性率，对于30～40 ml体积的前列腺应取样至少10～12针。

　　虽经腹部超声显像前列腺有诸多不足之处，但Mischi等认为腹部超声增强造影可更好地显像前列腺及其内部病灶。动态增强超声造影可通过微泡造影剂显示微血管，从而有效显示前列腺肿瘤微循环并对肿瘤进展进行评估。Mischi等认为经腹部超声探头频率较低，其频率更易与微泡造影剂产生共振，对于前列腺的显像更广更深，故在10例前列腺癌可能患者中同时使用经腹部探头和经直肠探头对前列腺进行增强造影显像，结果显示经腹途径对前列腺病灶的显示可与经直肠途径相媲美。超声造影为APR术后患者的前列腺穿刺活检的显像途径提供了新的可能。