国家医保局1号令：8类药品9月1日起不可报销
本文来源 医学界 （yixuejiezazhi）
文 杨丹丹
7月31日，国家医保局正式公布《基本医疗保险用药管理暂行办法》（以下简称《办法》），明确了各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等内容，并于2020年9月1日起正式施行。
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八类药品不纳入医保药品目录
《办法》明确， 保健药品、预防性疫苗和避孕药品等8类药品不得纳入《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）:
主要起滋补作用的药品；
含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
保健药品；
预防性疫苗和避孕药品；
主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；
酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；
其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
以下五类经专家评审后，直接调出药品目录：
被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；
被有关部门列入负面清单的药品；
综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；
通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品；
国家规定的应当直接调出的其他情形。
以下三类经专家评审后，可以调出药品目录：
在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；
临床价值不确切，可以被更好替代的药品；
其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。
《药品目录》如何制定、调整？
《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。
《药品目录》原则上每年调整一次，并且不再新增OTC药品。
按照《办法》规定，纳入国家《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按国家标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。
国务院医疗保障行政部门根据医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，确定当年《药品目录》调整的范围和具体条件，研究制定调整工作方案， 支持符合条件的基本药物按规定纳入《药品目录》。
中药饮片采用专家评审方式进行调整，其他药品的调整程序主要包括企业申报、专家评审、谈判或准入竞价、公布结果。
《办法》明确， 建立企业申报制度。根据当年调整的范围，符合条件的企业按规定向国家医疗保障经办机构提交必要的资料。
医保局按规定组织医学、药学、药物经济学、医保管理等方面专家，对符合当年《药品目录》调整条件的全部药品进行评审。
哪些药品可用医保基金支付？
支付方式是什么？
参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下五种条件的，可由基本医疗保险基金支付：
以疾病诊断或治疗为目的；
诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；
由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；
由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；
按规定程序经过药师或执业药师的审查。
《办法》指出，支付标准是基本医疗保险参保人员使用《药品目录》内药品时，基本医疗保险基金支付药品费用的基准。
基本医疗保险基金依据药品的支付标准以及医保支付规定向定点医疗机构和定点零售药店支付药品费用。
国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。
“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。
“乙类药品”是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。
《办法》还规定，协议期内谈判药品、各省级医疗保障部门按国家规定纳入《药品目录》的民族药、医疗机构制剂均纳入“乙类药品”管理。
中药饮片的“甲乙分类”由省级医疗保障行政部门确定。
参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付。
使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付。
另外，“乙类药品”个人先行自付的比例由省级或统筹地区医疗保障行政部门确定。
药品支付标准的确认方式是什么？
为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定。
《办法》提出，建立《药品目录》准入与医保药品支付标准（以下简称支付标准）衔接机制。
除中药饮片外，原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。
对于独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准。
非独家药品中，国家组织药品集中采购中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。
执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定。
最后，《办法》还对谈判药、仿制药的支付标准作了规定。
原则上，谈判药品协议有效期为两年。
协议期内，如有谈判药品的同通用名药物（仿制药）上市，医保部门可根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准，也可以将该通用名纳入集中采购范围。
协议期满后，如谈判药品仍为独家，周边国家及地区的价格等市场环境未发生重大变化且未调整限定支付范围，或虽然调整了限定支付范围，但对基本医疗保险基金影响较小的，根据协议期内基本医疗保险基金实际支出（以医保部门统计为准）与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按相关规则调整支付标准，并续签协议。
编辑丨吴文可
本文经授权转自 医学界
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