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多学科老年医学专家谈老年病综合管理

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  • 2019-04-10
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多学科老年医学专家谈老年病综合管理  2016年5月13—15日,由中华医学会、国家老年医学中心、中国健康促进基金会、医院主办,中华医学会老年医学分会、医院老年医学部、中华老年医学杂志、中国健康促进基金会中老年保健专家委员会、医学会老年医学分会承办的第一届中国老年医学大会、中华医学会第十三次全国老年医学学术会议在召开…

原标题:多学科老年医学专家谈老年病综合管理

  2016年5月13—15日,由中华医学会、国家老年医学中心、中国健康促进基金会、医院主办,中华医学会老年医学分会、医院老年医学部、中华老年医学杂志、中国健康促进基金会中老年保健专家委员会、医学会老年医学分会承办的第一届中国老年医学大会、中华医学会第十三次全国老年医学学术会议在召开。大会邀请到国内外200余位专家学者分别就老年脑血管疾病、前列腺疾病、肾脏相关疾病、消化系统疾病、神经系统疾病、合理用药、综合管理及常见疾病诊治等做了专题报告,并与来自全国各地约1000名老年医学工作者齐聚一堂,就中国老年医学现状和发展进行了广泛的交流和热烈的讨论。5月15日上午,由医院主任医师齐海梅教授主持的第二届老年病综合管理高峰论坛召开,9位老年医学专家进行了专题报告,报告内容涉及心脑血管疾病、神经系统疾病、合理用药、骨科疾病及消化系统疾病的诊治等多个方面,报告内容丰富,具有指导意义,促进了中老年保健知识管理平台的发展。会后,与会专家就老年人常见疾病的防治,以及如何完善老年病综合管理接受了记者的采访。

  叶鹏,长期从事医院管理工作,具有丰富的管理理论与实践经验,现任医院院长办公室主任。于2015年7月开始,在达尔豪西大学医学院访问学习,开展了老年综合评估与虚弱指数在医疗质量管理中的应用等相关课题研究。

  叶鹏主任介绍到,老年医学的产生,是医学专业化发展的一个必然趋势。老年医学发展的基础是老年临床工作,发展的动力和源泉是老年医学的临床与科研工作的紧密结合。老年患者大多是多病共存,而非单一系统疾病;在诊疗过程中,需要多学科的联合与合作,而非单一专业能够应对。因此,老年医学的发展要依靠集体的智慧与团队的力量才能得以实现。

  当前,界老年医学工作者的共同努力下,老年医学已经得到了长足的进步。但我们也应地看到,老年医学的发展并非一帆风顺,在社会各个层面以及在医学系统内部,尚存在一些不同的意见,医生们依然就老年人的疾病及治疗方法是否具有显著差异,进而证明老年医学专业存在的意义等问题处于矛盾中,甚至有人担心老年医学将面临被从主流医学中孤立出来的风险。此外,老年医学发展面临的挑战还包括:对老年人的歧视,宣传工作不到位,科研能力与影响力不足,卫生政策的制定者对老年医学缺乏足够的了解与认识,以及没有建立老年专科培训补偿机制等。但毋庸置疑,随着历史车轮的不断前进,老年医学在专业化发展的道上也将不断前行。老年医学工作者应不断汲取老年医学在其发展过程中凝练出来的智慧与经验,不断更新观念,站在更高的高度承担起自己肩负的责任与,以更加坚定的将老年医学的事业发展壮大下去,以更加宽广的视角整合老年基础、临床、预防、康复、心理、社会医学的资源,以更加科学的方法加强制度建设及机制体制创新。

  叶主任强调,当前老年医学工作者的首要任务就是要积极推进老年医学学科资质的普遍认可,并据此建立标准的考核与准入体系。第二,积极推进包含老年医学专科在内的住院医师规范化培训体系及老年医学专科医师培训体系建设,从而建立老年医学的专科人才队伍。第三,积极推进符合中国国情、具有中国特色的老年医疗服务体系建设,以老年专科医院、综合医院老年医学专科为基础,以医养结合为重点,将老年护理院、养老院、老年公寓、临终关怀病房、老年康复中心等进行有效的整合,积极鼓励社会、老年医学与护理专家、患者、家属的共同参与,共同促进老年医学的全面发展。

  华伟,医学博士,心内科教授,博士研究生导师,现任阜外心血管病医院心内科副主任兼心律失常诊治中心副主任。任中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员、兼起搏学组组长,卫生部心血管介入技术管理专家组,卫生部高级职称评审委员会委员,中国医疗装备协会评审专家组,市医疗器械评审专家组,中华医学会医疗事故鉴定专家委员会委员。美国心律学会资深会员(FHRS),欧洲心律学会(EHRS)及亚太心律学会(APHRS)会员等。

  华伟教授介绍到,心房颤动是最常见的持续性心律失常,常见于风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、冠心病、高血压、缩窄型心包炎、肺源性心脏病等疾病,发生于正常心脏原因不明的房颤并不少见,正在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时也可发生。当前,我国心房颤动患者人数高达800万,且日趋增加,房颤占同期心血管疾病住院患者的比例逐年上升,房颤患者的卒中发生风险明显高于非房颤患者,房颤相关性卒中与高率和高死亡率相关。

  抗凝治疗是房颤卒中预防的重要手段,然而我国抗凝治疗比例较低,阿司匹林等抗血小板药物使用比例高。最新权威指南如2012ESC心房颤动指南、2013EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南、2014NICE心房颤动管理临床指南、2014ACC/AHA房颤管理指南、2014AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南一致推荐根据CHA2DS2-VASc评分决定抗凝治疗策略。CHA2DS2-VASc评分系统提高了对血栓栓塞风险的预测能力;与CHADS2评分系统相比,CHA2DS2-VASc评分系统能显著改良中、低危卒中的分类,对抗凝治疗的更明确;许多患者,特别是老年女性患者,对低危到高危的风险类型进行了重新分化。对于CHA2DS2-VASc为0的房颤患者,2012年ESC和2014年ACC指南均推荐无需阿司匹林抗栓治疗。对于CHA2DS2-VASc≥2的患者,2012年ESC和2014年ACC指南均推荐华法林或新型口服抗凝药进行抗凝治疗,无需阿司匹林抗栓治疗。2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐,房颤患者的抗栓治疗应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和选择进行个体化选择;无论房颤的类型如何,根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略。达比加群等新型口服抗凝药已经在中国获批非瓣膜性房颤的卒中预防,期待其为中国患者提供更加简便安全的抗凝策略。

  董碧蓉,四川大学华西医院老年医学中心主任,教授,博士研究生导师。任中华医学会老年医学分会副主任委员、中国医师协会老年医学医师分会副会长、中国老年医学中心联盟副会长兼秘书长、中国老年保健医学研究会常务理事、四川省医师协会老年医学专委会主任委员、成都市医学会循证医学专委会主任委员、中国循证医学中心“临床实践”负责人。在国内外学术期刊发表文章300余篇,被SCI收录80余篇,主编及参编教材和专著20余本。

  董碧蓉教授介绍到,老年人是慢病的高发人群,老年人机体功能衰退、脏器功能降低、免疫功能低下、代谢平衡、认知功能下降和肢体活动障碍等病理生理特点,导致一体多病十分常见,甚至一个脏器同时存在几种病变。当老年人住院时,存在的风险包括跌倒、坠床、噎死、谵妄、药物不良反应(水肿,皮肤坏死等)、失能加重(肌力减退、脆弱增加)、营养进行性障碍、多药应用导致医源性问题不断发生等,而仅重视疾病、忽视老年综合征、不关注老年潜在问题的现状却不容乐观。

  董教授强调,跌倒的发生无所不在,以病床旁(37.2%)和厕所(44.1%)多见,高发时间多在凌晨和晚间,轻者可仅软组织损伤,重者则致骨折甚至死亡,不仅延长住院日期、增加住院费用,还成为医疗纠纷的隐患,影响医疗机构的信誉。预防跌倒首先要评估患者是否为跌倒高人群,然后识别可能导致跌倒的因素(重点关注药物因素、血压、血糖),再制定适合个人的跌倒防范措施。吞咽困难在60岁以上人群的发生率达14%,可导致噎呛和误吸,可通过简易的预筛查如反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验来判断,一旦发生噎食,可采用海姆利克氏急救法,通过吞咽器官功能恢复、感觉刺激训练、呼吸道手法、吞咽姿势调整、电刺激疗法等配合食物调配、安全喂食指导,可改善吞咽困难。老年人失能普遍存在,却不受重视,当前中国医院疾病管理模式加重了老年人失能,失能干预的最主要措施即是尽可能避免卧床。最后,董教授希望大家可以谨记Dr. Bloom’s老年病人住院十条诫律,减少老年人住院风险发生。

  龚涛,主任医师,医学博士,医院神经内科副主任,硕士研究生导师。任中华医学会全科医学分会常委,慢性病管理专业学组副组长;医学会全科医学分会副主任委员;《中华全科医师杂志》副主编。中华医学会神经病学分会第六届委员会脑血管病学组。

  龚涛教授介绍道,老年期痴呆是指老年期发生的痴呆,可分为老年性痴呆(阿尔茨海默病)、血管性痴呆、混和性痴呆和其它痴呆。按功能受损范围可分为以痴呆为主要表现的疾病(主要累及到皮质),如阿尔茨海默病等;痴呆只是某些神经系统疾病(累及到皮质下结构)的一个征象;痴呆是某些疾病的一个征象。按治疗效果可分为“可治疗”与“不可治疗”的痴呆。痴呆的可能病因包括变性病、血管性疾病、神经系统意外损伤、感染、中毒、占位病灶、代谢或内分泌疾病等。

  龚教授从多个维度着重介绍了如何识别和防治老年性痴呆(阿尔茨海默病)。老年性痴呆是因神经细胞的退行性病变而产生的获得性、全面性、持续性智能障碍综合症,成为导致成年人死亡的第四位主要原因,仅次于心脏病、癌症、卒中。65岁以上老年人中老年性痴呆的发病率约为4%~6%,我国2000年人口统计显示老年性痴呆患者已达501 642万人(5.22%)。老年性痴呆由多源性因素引起,病因学研究十分困难,至今尚不明确。临床表现主要是ABC三方面:A——日常生活自理能力下降(ADL,ability of daily life)、B——行为异常(BPSD,Behavioral and psychological symptoms of dementia)、C——认知功能障碍(cognition)。病程分为三个阶段:第一阶段(病期1~3年,轻度)、第二阶段(病期2~10年,中度)、第三阶段(病期8~12年,重度)。老年性痴呆的诊断需要病理,目前尚无确定诊断的生物学标识,只能在病人活着时依赖于临床神经心理检测的结果及脑电生理和影像学的辅助检查。其局限性是受检测医师的主观干扰,在痴呆症状出现前不能预测其发病,易忽视早期痴呆病人。老年性痴呆可通过雌激素、非甾体抗炎药(适量服用阿司匹林)等预防,治疗策略主要包括拟胆碱活性药物、钙离子拮抗剂、脑细胞代谢活性药、抗病药物、神经营养因子、中药、改善脑供血和康复锻炼等。未来-、γ-水解酶剂(BACE/Asp2)、疫苗(AN-1792)、转运金属鳌合物(Clioquinol)、HMG-CoA还原酶剂(Simvastatin)、过度磷酸化tau蛋白剂(IC50)有望在老年性痴呆治疗领域发挥重要作用。

  陈伟,协和医院肠外肠内营养科负责人,主任医师,硕士研究生导师。任中国医师协会营养医师专业委员会副主任委员,中华医学会肠外肠内营养学分会老年学组副组长,参加国家多项课题研究工作。发表学术论文57篇,SCI收录11篇。

  陈伟教授首先说到,老年人营养不良问题严重。在社区老年人中,营养不良发病率为5%~10%,在老年住院患者中,营养不良发生率高达29%~61%,但诊出率仅为36%,获得营养支持者只占8%。ASPEN专家组定义营养不良是一种不同程度的急性、亚急性或慢性的营养过剩或营养不足状态,已经引起身体构成改变和功能下降,可伴有或不伴有炎症活动。营养不良的六个特征包括能量摄入不足、体重丢失、肌肉减少、皮下脂肪减少、局部或液体潴留(有时体重下降)、机体功能下降(可用握力测试)。

  陈教授强调,营养不良与疾病呈螺旋式下降关系,防患于未然,早期筛查与管理至关重要!营养不良表现为白蛋白明显下降、淋巴计数下降,伴有水肿,伤口愈合延迟,免疫力受损,易感染等,导致住院时间延长、并发症和死亡率增加。年龄≥65岁的老年人应接受例行筛查,尤其是虚弱、患有多种慢性病、依靠社会服务或需要帮助、生活在医院和养老院以及面临急性疾病或手术的老年人应尽早接受营养筛查、全面评估、综合干预。早期营养筛查重视四项基本问题:近期体重下降、近期量、目前体质指数、疾病严重程度或预测其他营养不良风险。常见的为营养素缺乏包括维生素D、维生素B12、维生素B1(酗酒)和叶酸。老年人营养不良管理的关键环节:努力达到膳食需求、增加进餐次数/点心、补充蛋白质(能量补充剂)、进餐服务、体育锻炼,如无改善还可尝试食欲刺激剂和抗氧化剂。实施营养支持,可通过肠内营养、肠外营养或联合营养,同时需人工营养可能导致再喂养综合征。监测营养治疗可通过定期评估体重、登记营养摄入量、每月或每季度评估前白蛋白、评估功能(步行速度,握力)、适时与患者、医护人员和家庭进行营养进展情况的沟通。能够降低风险的营养干预,应具有以下特点:早期及时、恰当、监测、评估和调节、成为其他医疗手段的有益补充、能向患者解释为何必须更好地遵从医嘱以及安全。

  卫生计生委老年医学研究所黎健教授谈心脑血管疾病防治新策略:抗氧化应激

  黎健,研究员,获大学博士学位。目前担任卫生部(卫生计生委)老年医学研究所所长、中国协和医科大学/中国医学科学院和大学医学部博士研究生导师、中国疾病预防控制中心老年保健中心主任、卫生部(卫生计生委)老年医学重点实验室主任。近年来主要从事脂代谢紊乱、氧化应激与老年相关疾病发病机制的研究。承担多项国家级课题,享受国务院特殊津贴,被授予全国第二届医学科技之星和卫生部有突出贡献的中青年专家称号。目前担任中国老年医学学会副会长、中国医师协会老年医学医师分会副会长、中华医学会老年医学分会常务委员、国际动脉粥样硬化学会中国分会理事会常务理事等学术职务。

  2014年,美国心脏协会(AHA)更新显示心血管疾病(CVD)是主要死因。患者首发卒中后5年内卒中复发率高。CVD目前治疗策略中,我们忽视了什么?研究表明,氧化应激水平升高会导致率下降。1956年,美国Denham Harman教授提出衰老的基理论;1990年,美国R.S.SOHAL博士提出了氧化应激学说,指出氧化应激是分化和衰老的致病因素;1997年,SIES教授首次提出“氧化应激”的概念。

  黎健所长介绍道,氧化应激是天然抗氧化系统失衡的状态,其因素包括高血压、年龄、吸烟、高血脂、高血糖以及冠心病等。1983,Steinberg首先提出了氧化动脉粥样硬化的理论,是对脂质浸润学说的改进。2002年在《Nature Medicine》的动脉粥样硬化(AS)专刊上发表专著,指出LDL-C的氧化修饰是AS形成的关键启动因素。LDL氧化的因素包括吸烟、污染、疲劳、药物、紧张、高糖和感染等。早期动脉粥样硬化斑块中的oxLDL水平显著升高,oxLDL是AS斑块形成的关键因素,其病理生理过程为:①血胆固醇载体是LDL;②LDL与LDL-受体结合,是负反馈调节;③溶酶体LDL并水解;④游离胆固醇参与细胞膜合成;⑤在ROS作用下,LDL表面不饱和脂肪酸双链断裂,结合Apo B形成oxLDL;⑥巨噬细胞快速积累oxLDL变为泡沫细胞;⑦泡沫细胞积聚在内膜下形成动脉粥样硬化斑块。一项前瞻性、病例对照研究,共纳入356例,其中89例冠心病患者,267例对照,平均随访5.6年。调整多重因素后结果显示:高oxLDL组是低oxLDL组风险的2.79倍(P=0.016)。氧化损伤导致斑块易损并破裂。Peter Libby教授解释了oxLDL及MMP在易损斑块中的作用,氧化应激调控MMPs是斑块易损及破裂的关键因素,MMP及oxLDL与易损斑块正相关。免疫组化染色检测显示:易损斑块中MMP-9和oxLDL的含量增高。

  因此,抗氧化应激是新的治疗靶点,LDL的氧化修饰是AS治疗的关键手段。寻找有效的抗氧化剂对抗氧化应激是目前的治疗热点。有效对抗氧化应激,降低oxLDL,稳定易损斑块,可减少40%的血管事件,提高质量,延长寿命。

  郑松柏,主任医师,教授。现任复旦大学附属华东医院副院长,中华医学会老年医学分会委员/老年消化学组组长,中华医学会消化病学会老年消化协助组副组长,上海市医学会老年医学分会副主任委员,上海市医师协会老年医师分会副会长,《中华老年病研究电子杂志》副总编辑,《中国新药与临床杂志》副总编辑,《中华老年医学杂志》等5本杂志编委。

  老年人慢性胃炎是一种老年人常见疾病,普遍存在于老年人群中,几乎所有的老年人都患有慢性胃炎。不同类型的慢性胃炎对老年人健康的影响程度也是不同的。

  在慢性胃炎的诊断方面,郑院长指出,虽然少数慢性胃炎患者有消化不良症状,但这些症状没有性,因为其他上消化道疾病(如溃疡病、胃食管反流病等)和慢性肝胆胰疾病(慢性肝炎、肝硬化、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎等)也可以有这些症状,所以没有症状不能排除患有慢性胃炎,有症状提示可能患有慢性胃炎。主要依靠内镜和病理组织学检查与功能性消化不良(FD)鉴别,有重叠:有症状的非糜烂性、Hp(-)的慢性胃炎,或有症状的非糜烂性、Hp(+)的慢性胃炎, Hp根除后症状无改善者,都属于FD。确诊一定要做胃镜,同时在胃镜下做黏膜活检,行病理组织学检查。在临床上,把前述其他上消化道疾病和慢性肝胆胰疾病误诊为慢性胃炎而误治的病例屡见不鲜,因此,医生常常会患者除做胃镜外,再做腹部B超或CT等检查进行鉴别诊断。

  郑松柏院长介绍,慢性胃炎治疗目的是缓解症状、减轻胃黏膜炎性反应。慢性非萎缩性、非活动性、 Hp(-)的无症状慢性胃炎,无须治疗。其他类型的慢性胃炎在治疗时,首先要去除病因,可以采用呼吸试验检测幽门螺杆菌,如为阳性,应予以根除;避免服用非甾体类抗炎药,戒烟和烈性酒、少吃刺激性食物等。另外要对症治疗,上腹饱胀、恶心或等为主要症状者可用促动力药(如多潘立酮、莫沙必利、盐酸伊托必利、胃复安等),疗程1~2周,症状消失后按需服用;胃黏膜损害和(或)症状明显者则可用胃黏膜剂(如硫糖铝、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯等),而伴胆汁反流者则可应用促动力药和(或)有结合胆酸作用的胃黏膜剂(铝碳酸镁制剂),疗程2~4周;有胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主者,可根据病情或症状严重程度选用抑酸剂(H2受体拮抗剂,如法莫替丁等或质子泵剂,如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉在和埃索美拉唑),疗程4~6周。睡眠差或伴有焦虑、抑郁的慢性胃炎患者,消化不良症状常规治疗无效和疗效差者,可合并用抗抑郁药、镇静药治疗,同时应予耐心解释或心理治疗。

  张耀南,男,医学硕士,医院骨科主任医师,大学副教授。现任中华医学会骨科分会会员、中国医师协会骨科分会会员、世界华裔骨科协会会员、亚洲肩关节外科协会会员、中国肩肘外科协作组委员等。《保健医苑》杂志编委、《中华关节外科杂志(电子版)》编委会编委、《中华肩肘关节外科杂志(电子版)》编委会委员、《中国组织工程研究与临床康复》杂志编委会执行编委。主要研究方向为骨科常见疾病,骨关节外科,老年骨质疏松症等相关疾病,尤其是关节微创技术,如膝、髋、肩、腕、踝关节镜手术,人工关节置换等手术。曾主持多项课题,发表了科研论文多篇,参与编写及翻译骨科肩关节外科专业书籍多部。

  我国是世界上人口最多的国家,同样也是世界上老年人口绝对数量最多的国家,已经进入老龄社会。骨关节炎(OA)在59~69岁的人群中约占29%,而在75岁或以上人群中则高达70%。OA给社会造成了巨大的经济负担和压力,是造成50岁以后人群劳动力的主要原因之一,是美国仅次于心血管病的第二位导致病废的重要疾病,根据美国关节炎基金会提供的资料表明,OA每年造成的医疗费用开支和其他经济损失高达一千两百五十亿美元(1250亿,2007年地区生产总值9006.2亿/1:7.1=1268.5亿)。我国尚没有全国范围内的OA发病状况的调查资料,国内的局部地区OA流行病学调查资料显示我国农民的OA患病率为2.1%,没有该病的大样本的系统相关调查资料。其发病原因和规律尚未完全明了。若能对中老年人群中骨关节炎发病因素的干预,可能预防OA的发生。建立早期预警系统,制定预防措施,从而减少OA的发病率。

  张耀南教授介绍道,医院通过研究得出全国(6大区)40岁以上人群原发性骨关节炎患病率为46.3%,城、乡发病率接近。年龄、女性、重复劳动是关节炎可能的因素。OA患病率在逐年增加;干预治疗对中、早期OA病例有一定疗效。

  张耀南教授指出,本病属于慢性进行性关节病,发展较缓慢,但有间歇性症状加重的急性发作,关节的退化过程目前尚无有效方法使其得到控制或逆转。如能及早发现原发病因及时治疗,可避免继发性骨关节炎的发生和发展。关节已有严重损害的病例,往往具有较大的功能障碍,甚至影响生活自理的能力。

  预防才是根本,治疗药物主要有硫酸(盐酸)氨基葡萄糖,软骨素,NSAIDs,中成药等;手术方式包括关节镜微创以及人工关节置换等。

  陈剑,外科学硕士,医院普通外科副主任、中心副主任,主任医师、知名专家,大学副教授。首都卫生科研发展科研专项专家库外科学专家,中华医学会医疗鉴定专家,中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会常务委员,医师协会手术技艺专家委员会主任委员。

  陈剑主任指出,高龄老人外科特点为并存病多,包括急性肝功能损害、高血压、反流性食管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、病态都放街综合征、支气管扩张以及陈旧性肺结核等,因此手术治疗难度大。

  高龄老年人经胆囊管汇入部微切开胆道探查术是在1994年由医院独创,设计者为陈剑主任。自1997年向全国推广,目前已40余家医院报道。2004年,医院首报规范手术命名为胆囊管汇入部微切开胆道探查取石术,2006年命名为双镜联合胆囊管汇入部微切开胆道探查取石术,同年应用于高龄老年人。医院接受手术患者的最高年龄为87岁。

  2009年,医院开展首例腹腔镜保留脾血管的保脾胰体尾切除术。目前开展30例,保脾胰体尾切除10例。患者最高年龄为76岁。1996年Cuschieri 首报切除脾脏的胰体尾切除,试6例,成4例,手术时间4—6小时,同年Kimura报道保脾胰体尾切除。1997年Gagner M报保脾胰体尾切除,9例中成功6例。国内2001年叶建宇首报11例,9例为英国医院资料。2010年2月北医三院报道15例(保脾),10例保留脾血管。2010年4月,国内报道总共保脾胰体尾切除53例。

  牢固、畅通的多科协作平台,是高龄老年手术安全的关键;应树立以病人为中心,健全多学科协作机制。全体医务人员应该重新树立的是全学科医疗,此外,应建立以外科为主导的围手术期医、护管理强化策略。

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